对于胡小兵工伤事件的5why案例分析

发布时间：2015-5-22 点击：2446 次

编者按：每个“为什么”的结论都可能是一个集思广益的过程，一个“为什么”的答案也是一次头脑风暴的结果，是大家的意见的综合，对于每个结论都要有合理的理由或证据来证明其合理性，同时对于每个结论都要进行验证其结论的正确性，因为一个错误的结论必定会影响后面的“为什么”结论的准确性。

对于胡小兵工伤事件的5why案例分析

    案例分析：8月20日，下午16:00左右，本车间员工胡小兵在对一台JH21-160T试车时，不幸从机床工作台面滑到，跌落在地上，随即将伤员送往医院治疗，并第一时间报告总经办，根据现场分析，采用5why分析法查找事故发生的原因，现场原因是可见的，我们需要考虑潜在原因并核实最可能的原因，依据事实确认直接原因问：
● 这个安全事故为什么发生？
    答：因为员工图省事，安全意识薄弱，直接站在机床台面操作，属于典型的习惯性违章行为。
● 我能看出事故发生的直接原因吗？
    答：未使用试车用的梯凳进行作业，直接站立于工作台操作，站立不稳
● 如果不能，我怀疑什么是潜在原因？
    答：潜在原因在于平常针对违规操作现象的处罚力度不够，导致员工心存侥幸，长期以往养成了随意的坏习惯，埋下了安全隐患导致事故的发生，如果平常对违规操作加大处罚力度，员工自然就会养成好的习惯，就会避免安全隐患，提高大家的安全意识。
● 我能通过处理这个原因来防止再发生吗？
    答：以这次事故为典型案例，举一反三，在利用晨会、班组会加强安全宣传力度，修订相应的车间安全管理条例，加大对习惯性违章操作的处罚力度，从根本上杜绝人为安全隐患，提高安全防范意识，增强车间安全生产氛围，加强对青工的安全教育培训，坚决避免此类事故的发生。
● 通过此次事故我还看到了其他类似现象吗？
    答：车间还存在一些习惯性违章操作，存在安全隐患：①钻床操作戴手套作业；②大吨位机床站在滑块上试车；
    此次事故给我们敲响了警钟，违章、麻痹、不负责任”充分诠释了事故发生的原因。“违章”就是不按规章制度，不按操作规程来做事，凭自己的个人主观意识来做事，久而久之就变成了习惯性违章;“麻痹”则是进一步违章，未认真分析工作过程中的所有环节，不认真履行工作流程和规程，总认为自己这么做没什么大不了，自己是对的，图方便、图省事，从而导致了事故的发生; 安全工作天天抓、天天讲，为什么还会出安全事故呢?“违章、麻痹，监管不严”充分体现了事故发生的原因。
    我们有的人思想麻痹，开小差，放松了安全意识，就进行了违章作业。这是一种非常不负责任的行为，是对自己，对同事，对领导，对公司的不负责任，更是对家人的不负责任。你有没有想过，如果因为你的不负责任，导致了安全事故发生，会给同事、领导、家人带来多大的伤害，会给公司的财产带来多大的损失。
     所以，我们在工作时，一定要牢记安全，坚决与“违章、麻痹、不负责任”三大安全敌人作斗争，“常怀责任之心，常行责任之事”做安全生产明白人，认真遵守规章制度，严格执行操作规程，强化安全监督，不放过任何细节和小事。安全无小事，用我们认真的责任心来换取持续的安全无事故
    6S咨询导师点评：其实在我们的日常生活中或者工作中，我们最不缺乏的就是问“为什么”，却较少系统的使用5WHY的分析方法，我们有时候甚至会发现，为什么问得到是不少，但是问题却被问得越来越复杂，问题越发得不到有效的解决。

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